Escuela de Lengua Francesa de Trois-Pistoles
Solicitud de Inscripción al curso intensivo
del 29 de julio al 4 de agosto 2012

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APELLIDOS:              NOMBRES: 
FECHA DE NACIMIENTO:          FEMENINO     MASCULINO
OCUPACIÓN:
DIRECCIÓN:
CIUDAD:   ESTADO/PROV.:   CÓDIGO POSTAL:
CORREO ELECTRÓNICO:  TELÉFONO:   
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LISTA DE TODOS LOS CURSOS DE FRANCÉS QUE HA TOMADO
Año                                    Descripción/Institución
   
   
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  Fuma            No fuma
  Dieta especial.  Describe: 
  Alergias.  Describe: 
  Problemas médicos:

Modo de transporte a Trois-Pistoles
  Automóvil     Autobús     Tren
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Forma de pago:

  Cheque certificado/giro postal*       Tarjeta de crédito:    Visa      Mastercard
Número de tarjeta de crédito:      Fecha de expiración:

  Depósito de $225 CAD          Saldo $965 CAD

Firma: __________________________________________    Fecha: _____________________

*Cheque a favor de   The University of Western Ontario.

Los participantes estan responsables de saber de la politica de reembolso.

Cuando  haya completado el formulario, por favor imprima la pagina, y la firma.  Envie por correo o por fax  junto con su pago a
Trois-Pistoles French Immersion School, The University of Western Ontario,
Western Student Services 3100, London, ON CANADA  N6A 3K7
Fax: 519-850-2313