Escuela de Lengua Francesa de Trois-Pistoles
Solicitud de Inscripción al Semana de Preparación

Semana A (del 7 al 11 de mayo 2012)

Semana B (del 2 al 6 de julio 2012)

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APELLIDOS:              NOMBRES: 
FECHA DE NACIMIENTO:          FEMENINO     MASCULINO
OCUPACIÓN:
DIRECCIÓN:
CIUDAD:   ESTADO/PROV.:   CÓDIGO POSTAL:
CORREO ELECTRÓNICO:  TELÉFONO:   
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Forma de pago del $425 CAD

  Cheque certificado/giro postal*       Tarjeta de crédito:    Visa      Mastercard
Número de tarjeta de crédito:      Fecha de expiración:

Firma: __________________________________________    Fecha: _____________________

 *Cheque a favor de   The University of Western Ontario.

Los participantes estan responsables de saber de la politica de reembolso.

Cuando  haya completado el formulario, por favor imprima la pagina, y la firma.  Envie por correo o por fax  junto con su pago a
Trois-Pistoles French Immersion School, The University of Western Ontario,
Western Student Services Rm 3100, London, ON CANADA  N6A 3K7
Fax: 519-850-2313