ESCUELA DE LENGUA FRANCESA DE TROIS-PISTOLES
Solicitud de inscripción al curso de verano 2012 (del 9 de julio al 10 de agosto)

APELLIDO PATERNO:   APELLIDO MATERNO: 
 NOMBRES:
FECHA DE NAC:         MASCULINO    FEMENINO
DIRECCION:
TELÉFONO PARTICULAR:     TELÉFONO DE OFICINA:
E-MAIL/CORREO ELECTRÓNICO:
LENGUA MATERNA Y OTROS IDIOMAS QUE HABLES:
¿ESTUDIAS ACTUALMENTE?  SI      NO    ¿DÓNDE  Y QUÉ ESTUDIAS?

INDICA TU NIVEL MÁXIMO DE ESTUDIOS:  BACHILERATO  LICENCIATURA  MAESTRA 
OTRO 

 ¿ESTUDIAS ACTUALMENTE FRANCÉS? ¿EN QUÉ NIVEL TE ENCUENTRAS?
¿POR QUÉ DESEAS ESTUDIAR EN TROIS-PISTOLES? POR GUSTO  POR NECESIDAD EN LA ESCUELA/EL TRABAJO
COMENTARIOS: 
¿COMO TE ENTERASTE DE ESTA ESCUELA?  POR EDUCANADA   POR CONOCIDOS   POR MI PROFESOR(A)
COMENTARIOS: 

¿RESPECTO A TU PRÓXIMA ESTANCIA, TIENES ALGÚN RÉGIMEN ALIMENTICIO ESPECIAL?  SI     NO 
¿CUÁL?
¿PADECES ALGUNA  ALERGIA?    SI     NO     (A animales, al humo del cigarro, a medicamentos)     
     
¿FUMAS?   Si        No
¿PADECES ALGÚN PROBLEMA MÉDICO?   SI      NO  ¿CUÁL?
 ¿DESEAS COMENTAR ALGO MAS SOBRE TU ALIMENTACIÓN O SALUD?:
¿CON QUIÉN DEBEMOS COMUNICARNOS EN CASO DE  URGENCIA?                        
Apellido paterno:   Apellido materno:   Nombres: 
Parentesco:                                  
Direccion: 
Teléfono particular:   Teléfono de oficina:   
E-mail/correo electrónico:

MPORTANTE:  Con el fin de asegurar óptimas condiciones en tu aprendizaje del francés, te vamos a exigir el uso exclusivo de esta lengua en todo momento. Si no cumples con esta norma puedes ser expulsado(a).
Me comprometo a hacer todo lo posible por hablar solamente francés durante mi estancia en Trois-Pistoles y garantizo que la información proporcionada es verdadera.

Fecha: _________________________________      Firma: _____________________________________________________

 Enviar à :  École de langue française de Trois-Pistoles, Western Student Services Rm 3100, London, ON Canada N6A 3K7
FAX:  519-850-2313- CORREO ELECTRONICO: tpistole@uwo.ca